<서식1>

특별교육 신청서

(교육기관명 : 부산진구청소년상담복지센터 )

(      )기 특별교육 신청

연번	학번	성별	이름	학생연락처 (휴대폰)	학부모 성함 (휴대폰)	처분		특별교육 (학생 및 보호자)	사유	특별교육이력			거주지 (○○구 ○○동)
						학폭위	선도위			기수	장소	사유
1	10101	남	000	010-0000000	홍길동 (010-000-0000)	○		특별교육 3일 및 보호자5시간	학교폭력	19기	대안	학교 폭력	북구 화명동
2	10101	남	000	010-0000000	홍길동 (010-000-0000)		○	특별교육 3일	과벌점	없음			남구 문현동

※ 내용이 누락되지 않도록 반드시 입력(학부모 성명, 특별교육이력, 거주지 등) - 붉은색 필수

※ 학폭위는 보호자 교육 반드시 입력

학교명	00000 학교		교육희망시기 (교육시간)	2020. 00. 00.(월) ~ 2020. 00. 00.(수) ( 시간)
담 당 부 서 명		생활지도부	생활지도부 직통전화	000-0000	Fax	000-0000
					담당자 이메일	000@000
담 당 교 사 명		○○○	직책		핸드폰번호	010-000-0000
담 임 교 사 명		○○○	직책	학년부기획	핸드폰번호	010-000-0000
기타사항		- 1번 학생과 3번 학생은 교육기관 분리 희망 2번 학생은 주거지 근처 교육기관 배치 희망

○ ○ ○  학 교 장

[작성방법]

1. 교육신청 절차 : 학교에서 특별교육 위탁교육기관으로 직접 신청

- 교육희망기수 2주 전까지 해당 기관으로 공문 발송(사전 협조 요청)

2. 선도위원회 징계시 보호자 특별교육 없음(근거:초·중등교육법 시행령 제31조)

→ 선도위 처분을 받고 보호자교육을 신청 하지 않도록 주의!!!

3. 학교 학사일정(지필평가, 영어듣기, 성취도평가 등)과 중복되지 않도록 주의!!!

4. 기타사항 – 기관이 참고할 사항 기재