부산광역시 학교 밖 청소년 교육재난지원금 신청서

신

청

인

⁀보

호

자

‿

성명

생년월일

대상자와의

관계

주소

휴대전화

대

상

자

⁀

청

소

년

‿

성명

생년월일

최종학교명

주소

휴대전화

학 업

중단일

년     월     일

학업중단

사  유

■ 면제 (              )    ■ 자퇴 (               )

■ 퇴학 (              )    ■ 미취학(              )

현재

교육

활동

(√)

■ 검정고시 준비 (         )   ■ 검정고시 합격  초(      ), 중(      ), 고(      )

■ 이용시설 – 학교밖청소년지원센터(               ) 쉼터(                 ),

대안교육기관(             ), 기타(            )

■ 취업 또는 아르바이트(              )
■ 기타 (                          )                   ※ 중복 체크 가능

지원제외대상 여부 확인

확 인(√)

■「초·중등교육법」제2조 1~4호에 해당하는 초·중·고·특수학교·방송통신 중·고에

재학 중인 학생, 유예학생, 휴학학생(시외 학교에 재학 중인 학생 포함)

■「초·중등교육법」제2조 5호에 해당하는 각종 학교에 재학 중인 학생

(외국인학교, 인가받은 대안학교 등)

■  해외출국자

지원 제외 대상이 아니며  허위로 신청 시 반납할 것을 확약합니다.

[    ]

개인정보 수집 및 활용 동의 (필수)

확 인(√)

1. 수집･이용에 관한 사항

■ 개인정보 활용 목적

(필수) 동 신청서를 접수한 부산광역시장이 『재난 및 안전관리 기본법』제4조의 3에 따라 학교  밖

청소년 교육재난지원금 대상자 선정 및 확인 등을 위하여 개인 정보를 활용

[    ]

(선택) 부산광역시 및 교육청에서 학교 밖 청소년 실태조사 및 관련사업 추진,

홍보 등을 위한 활용

[    ]

2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항

■ 위탁받는 자: 부산광역시 학교 밖 청소년 지원센터

■ 위탁 목적: 교육재난지원금 신청 및 대상자 확인 여부

■ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호, 최종학교명, 주소 등

■ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 대상자 조회 후 5년이 경과하면 파기합니다.

[    ]

3. 개인정보 제공․활용 및 제3자 정보제공 동의에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우

학교 밖 청소년 교육재난지원금 지원이 불가합니다.

[    ]

유 의 사 항 (필수)

확 인(√)

1.『보조금 관리에 관한 법률』에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 교육재난지원금을 받거나   타인으로 하여금 교육재난지원금을 받게 한 경우, 청소년의 실보호자가 아님이 확인된 경우 교육   재난지원금 지급 사유가 소멸하며 지원금을 반납하여야 합니다.

2. 교육재난지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[   ]

본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이

학교 밖 청소년 교육재난지원금을 신청합니다.

년      월     일

신청인  성명 :                     (서명 또는 인)

부산광역시장 귀하

구비서류

공고문 참조

신청서 작성 안내

■ 신청은 만7세 이상 대상자 또는 보호자가 신청하여야 하며, 인적사항 및 최종학교명,

학업중단일, 학업중단 사유 등을 빠짐없이 기재하여야 합니다.

- 만14세 미만은 개인정보 보호법에 의거 반드시 보호자가 신청하여야 함

■ 학업중단사유

- 초․중 : 면제사유 기재(예시-학교 부적응, 학교폭력, 질병, 해외출국, 검정고시, 국외유학 등)

미취학인 경우 미취학 사유 및 미취학 사실 확인서 작성

-  고  : 자퇴(예시- 질병, 가사, 부적응, 해외출국, 검정고시, 학교폭력, 홈스쿨링, 진로

변경, 국외유학 등), 퇴학, 기타(재적, 유예등) 중 선택 및 사유 기재

■ 현재 교육활동

- 검정고시 준비 (체크), 검정고시 합격(초․중․고 구분 체크)

- 이용시설 : 학교 밖 청소년지원센터, 청소년쉼터, 대안교육기관중 이용시설명 기재

선택 또는 기타 기재, 없는 경우 없음

- 취업중이거나 아르바이트를 하는 경우 체크

- 기타 활동중인 사항을 기재

■ 신청시 유의사항

- 교육재난지원금을 지급하기위한 학생 및 학부모 정확한 정보 기재(불일치 시 지원처리 불가함)

- 신청은 반드시 주민등록 주소지 관할 구·군 학교밖지원센터에서 신청하여야 하며

시 학교밖 지원센터는 주소지를 불문하고 신청가능함.

- 제출한 모든 신청서 및 증빙서류는 일체 반환이 불가함을 알려드립니다.

보호자 신청일 경우 작성하여 주십시오.

청소년 본인 신청은 아래의 대상자 칸만 작성해주시면 됩니다.

현재교육활동란 꼭 기재 부탁드리며

이용시설이 없는 경우 기타에 없음이라고 적어주시면 됩니다.