청소년폭력 예방 또래상담사업 지도교사 간담회 참가 신청서

◈ 개인정보제공 및 활용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적

■ 개인정보 수집‧이용 목적 ： 참가자 모집 및 신청안내, 전산망 활용

■ 개인정보 수집 항목 : 소속, 성명, 연락처, 생년월일

개인정보의 보유 및 이용기간

■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간(5년)

(보유 및 이용기간 종료 후 파기)

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

■ 부산진구청소년상담복지센터 정보제공

(목적: 전산망 활용)

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 그에 따른 제약 사항

■ 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 회의 참여가 불가할 수 있습  니다.

이하 본인은 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 부산진구청소년상담복지센터에서 상기 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집 동의	□ 예 □ 아니요

◈ 신청자

연번

소속(학교)

성명

생년월일

휴대폰번호

e-mail

주소

확인(인)

1

위와 같이『2024년 또래상담자 간담회』를 신청합니다.

2024년     월     일

부산진구청소년상담복지센터장 귀하